Грудино-ключично-сосцевидная мышца

Где болит: паттерны отражённой боли

Грудино-ключично-сосцевидная мышца (ГКСМ) — одна из наиболее клинически изученных мышц в триггерной терапии. Согласно Travell & Simons (1999), её триггерные точки способны вызывать отражённые ощущения сразу в нескольких отдалённых зонах, а также сопровождаться вегетативными и вестибулярными явлениями. Пациенты нередко описывают эти ощущения в словах, характерных для синусита, отита, атипичной лицевой невралгии или болезни Меньера. Паттерны различаются для медиальной и латеральной головок.

Медиальная головка (более поверхностная, начинается от рукоятки грудины):

• Нижний конец: ощущение дискомфорта или давления над верхней частью грудины — наиболее нижняя зона отражения для всей ГКСМ. По клиническим наблюдениям Travell & Simons (1999), ряд пациентов также описывал пароксизмальный сухой кашель, связанный с этой зоной.
• Средний уровень: ощущения иррадиируют ипсилатерально дугой — через щёку и верхнюю челюсть, над бровью, заканчиваясь давлением или дискомфортом в области глазницы; часть пациентов дополнительно описывала дискомфорт в наружном слуховом проходе на этой же стороне.
• Внутренний край среднего отдела: ощущение «больного горла» — дискомфорт в глотке и задней части языка при глотании; в ряде случаев — небольшая область давления у кончика подбородка.
• Верхний конец: ощущения в районе затылочного гребня (но не вблизи уха) и в темени; пациенты нередко сообщали о повышенной чувствительности кожи головы в этой зоне.

Вегетативные явления, связанные с медиальной головкой (ипсилатерально):

• Жалобы на усиленное слезотечение и покраснение конъюнктивы.
• Функциональный птоз — субъективное ощущение тяжести и опущения верхнего века; по мнению исследователей, обусловлен содружественным спазмом круговой мышцы глаза, а не слабостью мышцы, поднимающей веко. Пациенты описывали, что вынуждены запрокидывать голову, чтобы видеть прямо перед собой.
• Субъективное снижение чёткости зрения и ощущение приглушённости яркости, особенно заметное при взгляде на контрастные параллельные линии (жалюзи); реакция зрачков при этом остаётся нормальной.
• Жалобы на заложенность носа и ощущение заложенности гайморовой пазухи без признаков инфекции.
• В редких клинических случаях — субъективные щелчки в ухе на стороне поражения, которые могут временно провоцироваться или усиливаться при пальпации среднего отдела медиальной головки (Travell & Simons, 1999).

Латеральная головка (более глубокая, начинается от медиальной трети ключицы):

• Средний отдел: ощущение давления или тяжести в области лба; при выраженном поражении пациенты описывали симптомы с обеих сторон.
• Верхний отдел: глубокий дискомфорт внутри уха и в заушной области; ряд пациентов также описывал боль в щеке и коренных зубах на этой же стороне.

Вестибулярные и проприоцептивные явления, связанные с латеральной головкой (Travell & Simons, 1999):

• Позное головокружение — пациенты описывают специфическое ощущение пространственной дезориентации или движения «внутри головы»; ощущение вращения окружающего пространства встречалось значительно реже.
• Нарушение равновесия: пациенты сообщали о трудностях при ходьбе по прямой с фиксированным взором и тенденции отклоняться в сторону поражённой мышцы; в клинических наблюдениях T&S описаны случаи атаксии и падений при наклоне или остановке.
• Тошнота, нередко рвота; при затяжном течении — жалобы на снижение аппетита.
• Ощущение наклона постели, особенно при попытке повернуться ночью.
• Обморок при внезапном растяжении мышцы — зафиксирован в клинических наблюдениях Travell & Simons (1999).
• По данным клинических наблюдений T&S, пациенты с односторонним поражением описывали субъективное ощущение, что предмет в руке на стороне активных ТТ воспринимается как более лёгкий (дисметрия); после инактивации ТТ этот феномен исчезал. Если триггерные точки активны в латеральных головках с обеих сторон (что встречается довольно часто), результаты этого теста могут нормализоваться из-за двустороннего искажения проприоцепции.

Активные ТТ латеральной головки могут также сопровождаться жалобами на потливость и побледнение кожи лба в зоне отражённой боли (Travell & Simons, 1999).

Пациенты с активными ТТ в латеральной головке могут описывать временное закладывание или субъективное приглушение звуков на стороне поражения. Этот феномен носит функциональный характер и требует исключения органической патологии слуховой системы.

Что такое отражённая боль и почему триггерная точка болит не там, где находится — подробнее о механизме отражённой боли.

Характерные проявления и двигательные ограничения

Учитывая выраженность вестибулярных и зрительных проявлений, перед началом работы с ГКСМ важно исключить патологии центральной нервной системы и внутреннего уха у профильного специалиста.

Активные ТТ в ГКСМ могут сопровождаться следующими субъективными проявлениями (Travell & Simons, 1999; Davies, 2013):

• Отсутствие типичной боли в шее — вопреки ожиданиям, боль в шее и выраженное ограничение движений шеи не являются типичными для поражения ГКСМ (Travell & Simons, 1999). Иногда может возникать ощущение локального дискомфорта или повышенной чувствительности в области мышцы; болезненность ТТ нередко ошибочно воспринимается пациентами как увеличение лимфатических узлов.
• Ощущение «больного горла» при глотании — при отсутствии инфекционных признаков; перед тем как связывать этот симптом с триггерными точками, необходимо исключить воспалительные, опухолевые и иные органические причины у врача.
• Сухой «щекочущий» кашель без выявленной инфекционной причины — ТТ у прикрепления к грудине могут провоцировать кашель при пальпации (Travell & Simons, 1999); миофасциальное происхождение следует рассматривать только после исключения респираторной и аллергической патологии.
• Зрительные нарушения — субъективное ощущение снижения чёткости изображения и приглушённости яркости; жалобы на слезотечение и покраснение глаза на стороне поражения; реакция зрачков при этом остаётся нормальной (Travell & Simons, 1999).
• Ощущение опущения верхнего века (функциональный птоз) на стороне поражения (Travell & Simons, 1999).
• Вестибулярные ощущения — позное головокружение, нарушение равновесия, тошнота (Travell & Simons, 1999).
• Потливость и побледнение кожи лба в зоне отражённой боли при поражении латеральной головки (Travell & Simons, 1999).
• Предпочтение лежать на стороне поражённой мышцы, чтобы не опираться на болезненную зону на лице.
• Незначительное ограничение сгибания шеи — подбородок может не доставать до грудины примерно на толщину пальца (Travell & Simons, 1999).
• Незначительное ограничение поворота головы в противоположную сторону — около 10% (Travell & Simons, 1999).
• При возникновении выраженного ощущения пространственной дезориентации или головокружения настоятельно рекомендуется воздержаться от управления автомобилем и выполнения сложных технических задач до выяснения точной причины состояния у врача (Travell & Simons, 1999).

Причины активации триггерных точек

По описанию Travell & Simons (1999), наиболее частые факторы, которые могут способствовать формированию ТТ в ГКСМ:

Острые механические перегрузки:

• Хлыстовая травма шеи (ДТП, падение, спортивная травма)
• Длительное разгибание шеи при работе с запрокинутой головой: покраска потолка, вешание штор, просмотр представления на высокой сцене с первых рядов
• Борьба (спортивная перегрузка)

Хроническая постуральная нагрузка:

• Сон на двух и более подушках: чрезмерное сгибание шеи укорачивает ГКСМ
• Голова выдвинута вперёд относительно плеч («поза черепахи»)
• Длительное удержание головы повёрнутой: монитор сбоку, работа за столом с разворотом
• Чтение лёжа с книгой у бокового источника света — противоположная ГКСМ удерживает вес повёрнутой головы
• Прижимание телефонной трубки головой к плечу
• Вынужденный наклон головы при односторонней глухоте или при избегании бликов в очках
• Укорочение ноги или уменьшение полутаза с функциональным сколиозом: может приводить к компенсаторному напряжению в области шеи (Travell & Simons, 1999)

Другие механические факторы:

• Тугой воротник рубашки или галстук
• Длительные хирургические вмешательства с зафиксированной в повёрнутом положении головой
• Игра на скрипке или альте (инструмент удерживается подбородком при повёрнутой голове)
• Плавание брассом с поднятой над водой головой
• Верховая езда, особенно на необъезженной лошади

Другие провоцирующие факторы:

• В клинических наблюдениях Travell & Simons (1999) отмечается, что некоторые типы головной боли при постинтоксикационном синдроме могут быть взаимосвязаны с реактивностью ТТ ГКСМ; эта связь описана как клиническое наблюдение, а не установленный механизм.

Системные факторы:

• Хронический кашель, эмфизема, астма: ГКСМ задействована как вспомогательная дыхательная мышца и может перегружаться при форсированном дыхании (Travell & Simons, 1999)
• Хроническая инфекция (синусит, пародонтальный абсцесс, рецидивирующий герпес): может поддерживать активность ТТ, препятствуя восстановлению тканей (Travell & Simons, 1999)
• Эмоциональное напряжение и тревога

Важно: Работа с миофасциальными точками не отменяет необходимости лечения первопричинных системных патологий (синуситов, абсцессов или структурных асимметрий).

Анатомия и расположение

ГКСМ — крупная поверхностная мышца передне-боковой поверхности шеи, хорошо различимая под кожей при повороте головы. Мышца начинается двумя головками: медиальная (более поверхностная) отходит от передней поверхности рукоятки грудины, латеральная (более глубокая) — от медиальной трети ключицы. Направляясь вверх и кзади, головки сливаются и прикрепляются к латеральной поверхности сосцевидного отростка височной кости и к латеральной половине верхней выйной линии затылочной кости.

Мышца иннервируется спинномозговой ветвью добавочного нерва (XI пара черепных нервов). Шейные ветви, участвующие в иннервации, являются преимущественно чувствительными и обеспечивают проприоцептивный вход (Travell & Simons, 1999). В силу поверхностного расположения ГКСМ непосредственно соседствует с сонной артерией, внутренней яремной веной и добавочным нервом — это определяет необходимость исключительно мягкого подхода при любом мануальном контакте с данной зоной.

Функции мышцы

Понимание функций ГКСМ помогает визуализировать её двойную роль в постуре и дыхании. Функциональные ограничения движений в шейном отделе требуют оценки ортопеда или физиотерапевта для исключения суставной, дискогенной или структурной патологии.

ГКСМ участвует в (Travell & Simons, 1999):

Двустороннее сокращение:

• Сгибание шеи вперёд с опусканием подбородка на грудь
• Противодействие чрезмерному разгибанию шеи при взгляде вверх и при хлыстовой травме
• Совместно с трапециевидной мышцей — стабилизация и фиксация положения головы при разговоре и жевании
• При прямом или разогнутом положении головы — подъём передней части грудной клетки, вспомогательный вдох
• Участие в акте глотания — по клиническим данным; электромиографически не подтверждено (Travell & Simons, 1999)
• Участие в пространственной ориентации, восприятии веса и координации движений

Одностороннее сокращение:

• Поворот головы в противоположную сторону и запрокидывание головы
• Совместно с трапециевидной мышцей — наклон шеи, приводящий ухо к надплечью на той же стороне
• Совместно с лестничными и трапециевидной мышцами — компенсаторное участие в поддержании положения головы при асимметриях осанки (Travell & Simons, 1999)

Как найти триггерную точку

По данным Travell & Simons (1999), ГКСМ обследуется в положении сидя или лёжа методом пинцетного захвата. Мышца легко изолируется от подлежащих структур и доступна для самостоятельного обследования.

1. Наклоните голову ухом к надплечью в сторону обследуемой мышцы (при необходимости слегка поверните лицо в противоположную сторону) — это расслабляет мышцу и облегчает захват.
2. Охватите мышцу большим и указательным пальцами в пинцетный захват посередине брюшка, аккуратно отделив её от подлежащих структур.
3. Поочерёдно исследуйте обе головки — медиальную (поверхностную) и латеральную (глубокую) — двигаясь от сосцевидного отростка вниз до грудины и ключицы.
4. В процессе обследования может выявляться локальная зона уплотнения, давление на которую способно воспроизводить знакомые ощущения в отдалённой зоне — лбу, ухе, темени или глазу.
5. Пощипывание тугого мышечного тяжа может сопровождаться локальным судорожным ответом (ЛСО), который в клинической практике визуализируется как едва заметное подёргивание, если регион расслаблен (Travell & Simons, 1999).
6. Обратите внимание на возможные субъективные ощущения покалывания в области нижней челюсти: при пальпации иногда случайно активируется подкожная мышца шеи (platysma). Это безвредно и описано Travell & Simons (1999) как известный побочный эффект пальпации данной зоны.

Подробнее о техниках пальпации и критериях верификации триггерных точек — Методики поиска и верификации.

Устранение триггерных точек

Перед работой с точкой используй влажное тепло — оно снижает болевую чувствительность и подготавливает ткани. Выбор техники воздействия зависит от ситуации: сравнение подходов — в разделе Три подхода к устранению. После массажа и прогревания добавь мягкое растяжение с постизометрической релаксацией. Оптимальная последовательность сеанса — в разделе Правильная последовательность. Свежие триггеры поддаются быстрее; хронические с фиброзом требуют систематической работы — подробнее о сроках восстановления и Свежих триггерах и хроническом фиброзе.

Важные ограничения и красные флаги