Лестничные мышцы

Где болит: паттерны отражённой боли

По данным Travell & Simons (1999), активные триггерные точки в любой из лестничных мышц — передней, средней или задней — могут вызывать боль в грудной клетке, руке, по медиальному краю лопатки и в межлопаточной области. У наименьшей лестничной мышцы (есть не у всех людей) паттерн отдельный.

• Область груди: устойчивая тупая боль в области грудной клетки, по форме напоминающая два пальца, опускающаяся вниз до уровня соска. Источник — обычно ТТ в нижней части средней лестничной мышцы или в задней лестничной мышце.
• Плечо и рука: боль в передней дельтовидной области — в отличие от поражения подостной мышцы, не ощущается глубоко в суставе. Она спускается по передней и задней поверхности плеча (через двуглавую и трёхглавую мышцы) и, не захватывая локоть, переходит на лучевую часть предплечья, большой и указательный пальцы. Источник — ТТ в верхней части передней лестничной мышцы и в средней лестничной мышце. При локализации слева этот паттерн иногда ошибочно принимают за стенокардию, тем более что он появляется как при движении, так и в покое.

• Лопатка: боль в верхней части медиального края лопатки и в прилегающей межлопаточной области — обычно от ТТ в передней лестничной мышце.
• Наименьшая лестничная мышца: боль распределяется по наружной поверхности плеча от места прикрепления дельтовидной мышцы до локтя и далее (не захватывая его) — по задней поверхности предплечья, пясти и всех пяти пальцев, сильнее всего на тыльной стороне большого пальца. Может сопровождаться субъективным «онемением» большого пальца без реальной потери чувствительности к холоду и прикосновению.

Важно: сама отражённая боль от ТТ лестничных мышц не сопровождается нарушением чувствительности — оно возникает отдельно, при сдавлении плечевого сплетения (см. раздел «Характерные проявления» ниже).

Что такое отражённая боль и почему триггерная точка болит не там, где находится — подробнее о механизме отражённой боли.

Характерные проявления и двигательные ограничения

По Travell & Simons (1999), для активных триггерных точек в лестничных мышцах характерно:

• Ограничение бокового наклона шеи в противоположную сторону — как минимум на 30° (Travell & Simons, гл. 20)
• При поворотах шеи болезненность обычно отсутствует и появляется лишь при максимальном повороте головы в поражённую сторону с опусканием подбородка к надключичной ямке; в отличие от мышцы, поднимающей лопатку, и ременных мышц шеи, лестничные мышцы сами по себе ограничивают ротацию шеи минимально
• Движения в плечевом суставе почти не ограничены и малоболезненны, если не вовлечены грудные мышцы
• Онемение, покалывание или снижение чувствительности в области, иннервируемой локтевым нервом — чаще всего в безымянном пальце и мизинце, по локтевому краю кисти, иногда в предплечье — результат сдавления нижнего ствола плечевого сплетения между лестничными мышцами и первым ребром
• Внезапная слабость руки, из-за которой человек может уронить удерживаемый предмет
• Отёк тыльной поверхности кисти в области оснований пальцев, скованность движений пальцев и ощущение тесноты кольца по утрам — из-за сдавления подключичной вены и/или лимфатического протока напряжённой передней лестничной мышцей
• Нарушение сна из-за боли; при сильных ночных болях люди нередко спят сидя, чтобы избежать укорочения лестничных мышц

Причины активации триггерных точек

По Travell & Simons (1999), триггерные точки в лестничных мышцах активируются:

• при подтягивании или подъёме чего-либо руками, особенно когда кисти находятся на уровне талии — ручная косьба, вытягивание каната (парусный спорт, перетягивание каната), объездка или приручение лошади, интенсивное плавание, перенос большого неудобного предмета
• при перегрузке лестничных мышц как дыхательных во время парадоксального (верхнегрудного) дыхания, а также во время приступов кашля при пневмонии, бронхите, астме или эмфиземе
• если во время сна голова и шея находятся ниже уровня туловища и ног
• при наклоне оси плечевого пояса — из-за укороченной ноги, уменьшенного полутаза, отсутствия одной руки или идиопатического сколиоза; у людей с короткими плечевыми костями, сидящих в кресле с низкими подлокотниками; у людей, длительно держащих голову в неудобном положении

Триггерные точки в лестничных мышцах часто формируются как вторичные — по отношению к ТТ в грудино-ключично-сосцевидной мышце. Иногда они сопутствуют выраженному синдрому «скованной шеи», вызванному поражением мышцы, поднимающей лопатку.

Анатомия и расположение

Лестничные мышцы — группа глубоких мышц боковой поверхности шеи: передняя, средняя, задняя и (не у всех людей, обычно с одной стороны) наименьшая.

• Передняя лестничная мышца — сверху прикрепляется к передним бугоркам поперечных отростков CIII–CVI, снизу сухожилием — к бугорку передней лестничной мышцы на I ребре, впереди борозды подключичной артерии.
• Средняя лестничная мышца — самая крупная из лестничных мышц. Сверху прикрепляется к задним бугоркам поперечных отростков CII–CVII (иногда только CIV–CV), снизу по диагонали — к верхней поверхности I ребра, позади (кзади) от борозды подключичной артерии; иногда часть волокон доходит до II ребра. Именно в промежутке между этим прикреплением и прикреплением передней лестничной мышцы (межлестничном промежутке) проходят плечевое сплетение и подключичная артерия.
• Задняя лестничная мышца — сверху прикрепляется к задним бугоркам поперечных отростков 2–3 нижних шейных позвонков, снизу — к боковой поверхности II (иногда III) ребра; перебрасывается через I ребро позади средней лестничной мышцы, под мышцей, поднимающей лопатку.
• Наименьшая лестничная мышца — самая вариабельная, присутствует не у всех людей; по данным Travell & Simons, при наличии она односторонняя в 1/2–2/3 случаев. Сверху прикрепляется к переднему бугорку поперечного отростка CVII (иногда CVI), снизу — к куполу плевры и внутренней поверхности I ребра позади передней лестничной мышцы и борозды подключичной артерии. Проходит позади и ниже подключичной артерии, тогда как передняя лестничная мышца — сверху и впереди неё.

Мышцы расположены глубоко, под грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Плечевое сплетение и подключичная артерия выходят из верхнего отверстия грудной клетки и проходят между передней и средней лестничными мышцами — эта анатомическая особенность объясняет, почему триггерные точки лестничных мышц могут давать симптомы, напоминающие синдром грудного выхода (thoracic outlet syndrome).

Функции мышцы

По данным электромиографии (Travell & Simons, 1999), участие лестничных мышц в дыхании — не дополнительная, а одна из главных их функций: они поднимают I и II рёбра при вдохе гораздо чаще, чем это делает грудино-ключично-сосцевидная мышца, а их пересечение сразу снижает жизненную ёмкость лёгких.

• Подъём I и II рёбер при вдохе — лестничные мышцы участвуют в дыхании как одна из основных, а не только вспомогательных групп мышц
• Наклон шеи в свою сторону (ипсилатеральная латерофлексия) при одностороннем сокращении
• Сгибание шеи вперёд при двустороннем сокращении передней лестничной мышцы (при фиксированной грудной клетке)
• Задняя лестничная мышца, волокна которой наиболее приближены к горизонтальной плоскости, играет, по-видимому, особую роль в предотвращении или контроле бокового наклона шеи (Travell & Simons, гл. 20)
• Наименьшая лестничная мышца (если есть) также участвует в дыхании как вспомогательная

Как найти триггерную точку

Согласно Travell & Simons (1999), передняя лестничная мышца пальпируется под задним краем латеральной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на уровне пересечения её наружной ярёмной веной — вена рельефно выступает под кожей при лёгком нажатии пальцем чуть выше ключицы.

Пошаговая техника самопальпации адаптирована по Davies (2013):

1. Слегка наклоните и поверните голову в сторону исследуемой мышцы, чтобы расслабить грудино-ключично-сосцевидную мышцу
2. Найдите задний край латеральной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы чуть выше ключицы — сразу позади этого ориентира, у пересечения с наружной ярёмной веной, расположена передняя лестничная мышца
3. Большим и указательным пальцами одной руки мягко захватите переднюю и среднюю лестничные мышцы «вилкой»; указательным пальцем другой руки нащупайте желобок между ними чуть выше ключицы (точка Эрба) — здесь же иногда ощущается пульсация подключичной артерии
4. Для средней лестничной мышцы сместите пальцы немного кзади и мягко прижмите ткани к задним бугоркам поперечных отростков шейных позвонков, впереди свободного края верхних пучков трапециевидной мышцы
5. При обнаружении уплотнения задержите лёгкое давление на несколько секунд — при наличии активной триггерной точки может ощущаться отражение в грудь, плечо, руку или к краю лопатки

Задняя и наименьшая лестничные мышцы расположены глубже и менее доступны для самостоятельной пальпации — не пытайтесь пальпировать их глубоко самостоятельно, особенно наименьшую лестничную мышцу из-за её близости к куполу плевры. При подозрении на триггерные точки в этих мышцах обратитесь к специалисту.

Подробнее о техниках пальпации и критериях верификации триггерных точек — Методики поиска и верификации.

Устранение триггерных точек

Перед работой с точкой используй влажное тепло — оно снижает болевую чувствительность и подготавливает ткани. Из-за глубокого расположения и близости сосудисто-нервного пучка лестничные мышцы требуют особенно мягкого воздействия — сравнение подходов в разделе Три подхода к устранению.

После лёгкого массажа добавь осторожное растяжение с постизометрической релаксацией, избегая резких движений головой. Оптимальная последовательность сеанса — в разделе Как проводить работу.

Важные ограничения и красные флаги