Икроножная мышца

Где болит: паттерны отражённой боли

По данным Travell & Simons (1992), триггерные точки икроножной мышцы группируются в четырёх зонах задней поверхности голени — ТТ1 и ТТ2 в проксимальной половине брюшка (выше среднего уровня головок), ТТ3 и ТТ4 ещё проксимальнее, у мест прикрепления к мыщелкам бедра, в глубине подколенной ямки.

ТТ1 (наиболее распространённая, медиальная головка): располагается дистальнее щели коленного сустава, вдоль внутреннего края медиальной головки, проксимальнее середины брюшка мышцы. У этой точки два отдельных эссенциальных (устойчивых) очага — непосредственно в самой точке и отдельно на задневнутренней поверхности лодыжки и «подъёме» стопы; разлитая (менее постоянная) зона соединяет их, поднимаясь выше по задненижней поверхности бедра и над коленом (Travell & Simons, 1992). Именно эта точка чаще всего ассоциируется с ночными судорогами икры.

ТТ2 (латеральная головка): находится ближе к наружному краю брюшка латеральной головки, несколько дистальнее ТТ1. Отражает боль преимущественно в непосредственной близости от себя. Реже, чем ТТ1, но тоже может провоцировать ночные судороги.

ТТ3 и ТТ4 (проксимальные, подколенные): располагаются глубоко в подколенной ямке — ТТ3 в медиальной, ТТ4 в латеральной головке, рядом с местом прикрепления к мыщелкам бедренной кости. Отражают боль преимущественно в саму подколенную область, выше по задней поверхности колена. Ночные судороги эти точки вызывают крайне редко.

Паттерны могут накладываться: если дистальные ТТ1 и ТТ2 устранены, а боль за коленом сохраняется, вероятная причина — активность ТТ3 и ТТ4.

Travell & Simons различают в каждом паттерне эссенциальную зону (ядро, где дискомфорт возникает почти всегда) и более редкую разлитую зону (периферийное распространение, возникающее не у каждого пациента) — на схемах они показаны сплошной заливкой и точками соответственно. Не ожидайте, что вся описанная площадь будет болеть одинаково интенсивно: периферийные участки паттерна проявляются слабее и далеко не всегда.

Что такое отражённая боль и почему триггерная точка болит не там, где находится — подробнее о механизме отражённой боли.

Характерные проявления и двигательные ограничения

Активные триггерные точки в икроножной мышце часто сопровождаются следующими проявлениями (Travell & Simons, 1992):

• Ночные судороги икры, вырывающие из сна, — чаще связаны с медиальной, реже с латеральной головкой
• Боль по задней поверхности колена при нагрузке — подъём в гору, ходьба по наклонной или выпуклой поверхности
• Невозможность полностью разогнуть колено, если стопа при этом установлена в положении тыльного сгибания
• Ощущение общей слабости и сниженного объёма движений в ноге
• Нарастание дискомфорта с каждым шагом при ходьбе по пляжу или по дороге с уклоном в одну сторону
• Упругая, щадящая походка, затруднения при быстрой ходьбе и по пересечённой местности

Причины активации триггерных точек

По описанию Travell & Simons (1992), типичные факторы, запускающие и поддерживающие триггерные точки в икроножной мышце:

Позиционные и нагрузочные:

• Подъём по крутому склону, бег в гору, ходьба по ступенькам
• Езда на велосипеде с низко расположенным седлом
• Длительное стояние с напряжёнными икрами (например, наклон к микрофону на кафедре или мытьё посуды без опоры для ног)

Удержание мышцы в укороченном состоянии:

• Иммобилизация голени и голеностопа в гипсовой повязке
• Обувь на высоком каблуке, сидение на высоком стуле с не достающими до пола стопами
• Долгое удержание стопы в подошвенном сгибании во время сна
• Длительная езда за рулём с ногой на педали газа

Сосудистые и системные:

• Тугие носки с давящей резинкой ниже колена, нарушающие кровоток в голени
• Переохлаждение мышцы
• Вирусные инфекции — описаны случаи выраженной болезненности икроножных мышц после гриппа у детей
• Сателлитные триггерные точки из малой ягодичной мышцы, отражающей боль в верхнюю часть голени

Анатомия и расположение

Sobotta J., McMurrich J.P., Atlas and text-book of human anatomy (1914) — общественное достояние.

Икроножная мышца — самая поверхностная мышца голени, формирующая внешний контур икры. Она двусуставная: пересекает и коленный, и голеностопный суставы. Медиальная и латеральная головки начинаются раздельно от одноимённых мыщелков бедренной кости плоским сухожилием, а также от задней капсулы коленного сустава. Медиальная головка толще, мощнее и спускается дистальнее латеральной.

Дистально обе головки через общий апоневроз соединяются с камбаловидной мышцей, формируя пяточное (ахиллово) сухожилие, которое крепится к задней поверхности пяточного бугра. Мышечное брюшко имеет длину 15–18 см, но отдельные волокна — не более 5–6,5 см: они расположены диагонально между поверхностным и глубоким апоневрозом (Travell & Simons, 1992).

У части людей встречается вариант развития — третья (добавочная) головка икроножной мышцы, обнаруживаемая примерно у 5,5% людей в японской популяции и у 2,9–3,4% в других этнических группах (Travell & Simons, 1992). Она берёт начало на задней поверхности бедренной кости между медиальной и латеральной головками. Она может проходить над сосудисто-нервным пучком подколенной ямки и в редких случаях становится причиной сдавления подколенной артерии или вены, что уже требует хирургической консультации, а не самомассажа.

Функции мышцы

Икроножная мышца участвует в (Travell & Simons, 1992):

• Мощном подошвенном сгибании стопы в голеностопном суставе — совместно с камбаловидной мышцей через пяточное сухожилие, когда колено разогнуто
• Лёгкой супинации стопы при сильном подошвенном сгибании
• Стабилизации коленного сустава при полной нагрузке массой тела на разогнутую ногу
• Контроле передней ротации голени над фиксированной стопой во время опорной фазы ходьбы — это основная роль мышцы при обычной ходьбе, а не «отталкивание», как часто считается
• Вспомогательном сгибании коленного сустава — само по себе действие слабое, но его значимость растёт по мере сгибания колена (примерно до 90°) за счёт улучшения плеча рычага мышцы

Функционально икроножная мышца образует с камбаловидной мышцей единую трёхглавую мышцу голени (функциональная единица — статья о камбаловидной мышце пока не опубликована) с общим пяточным сухожилием. На уровне голеностопного сустава синергисты — подошвенная, длинная и короткая малоберцовые мышцы, задняя большеберцовая мышца; на уровне коленного сустава — другая группа, сгибатели голени (полусухожильная, полуперепончатая и двуглавая мышцы бедра), а также тонкая, портняжная и подколенная мышцы. Главные антагонисты — четырёхглавая мышца бедра (на уровне колена) и передняя большеберцовая мышца с длинным разгибателем пальцев стопы (на уровне голеностопа).

Как найти триггерную точку

Согласно Travell & Simons (1992), дистальные точки (ТТ1 и ТТ2) находятся ближе к поверхности и хорошо поддаются пинцетной пальпации, тогда как проксимальные точки (ТТ3 и ТТ4) лежат глубоко в подколенной ямке и доступны только поверхностной пальпации.

1. Лягте на бок так, чтобы исследуемая головка мышцы оказалась сверху; между коленями удобно зажать подушку
2. Стопе придайте нейтральное положение или лёгкое подошвенное сгибание — это расслабляет икроножную мышцу и облегчает пальпацию
3. Для медиальной головки захватите мышечный валик большим и указательным пальцами вдоль внутреннего края, чуть выше середины брюшка (зона ТТ1); для латеральной головки — заведите большой палец между наружным краем мышцы и малоберцовой костью (зона ТТ2)
4. Медленно прокатывайте захваченный тяж между пальцами, отыскивая болезненное уплотнение; при нахождении точки может ощущаться локальное подёргивание и отражение боли вверх или вниз по голени — феномен узнавания ощущения

5. Для ТТ3 и ТТ4 слегка надавите открытой ладонью или подушечками пальцев на заднюю поверхность колена, ближе к местам прикрепления головок к мыщелкам бедра, не задерживаясь на пульсирующих структурах

Подробнее о техниках пальпации и критериях верификации триггерных точек — Методики поиска и верификации.

Устранение триггерных точек

Перед работой с точкой используй влажное тепло — оно снижает болевую чувствительность и подготавливает ткани. Выбор техники воздействия зависит от ситуации: сравнение подходов — в разделе Три подхода к устранению. После массажа и прогревания добавь мягкое растяжение с постизометрической релаксацией — для икроножной мышцы оно выполняется с полностью разогнутым коленом и тыльным сгибанием стопы. Оптимальная последовательность сеанса — в разделе Как проводить работу. Свежие триггеры поддаются быстрее; хронические с фиброзом требуют систематической работы — подробнее о сроках восстановления и разнице между свежими и хроническими триггерами.

Важные ограничения и красные флаги